Ulcus cruris

Definition

Schlecht heilendes Geschwür meist oberhalb des Innenknöchels, das sich bei Menschen mit bestimmten zugrunde liegenden Erkrankungen häufig in der Folge von Bagatellverletzungen entwickelt.

Ursache(n)

Das Ulcus cruris kann Folge einer Reihe von Erkrankungen sein, die zu Ernährungsstörungen des Unterschenkelgewebes führen. Die bei weitem häufigste Ursache ist die chronisch venöse Insuffizienz in 65 bis 80 Prozent der Fälle. Aufgrund einer Schädigung der Beinvenen kommt es zu einem verminderten venösen Rückstrom mit Stauung von Blut und Erweiterung der Beinvenen. Der Druck in den Venen ist erhöht, es kommt zum Übertritt von Flüssigkeit ins Gewebe. Dies kann zu starker Schwellung des Beines und zahlreichen weiteren Veränderungen bis zum Ulcus cruris führen.

Durch arteriosklerotische Veränderungen der versorgenden Arterien sind etwa 20 Prozent der Unterschenkelgeschwüre bedingt. Die verminderte Durchblutung führt zu einer Minderversorgung mit Schädigung des Gewebes und zur möglichen Geschwürsbildung.

Beim Diabetes mellitus mit schlechter Blutzuckereinstellung kann es durch kombinierte Gefäss- und Nervenschädigungen zu Ernährungsstörungen des Gewebes und zur Ulkusentstehung kommen. Daneben gibt es noch eine Reihe seltener und sehr seltener Ursachen für Unterschenkelgeschwüre. Bestimmte Hautinfektionen und Hauttumore können zu einem geschwürigen Gewebszerfall führen. Die plötzliche Verlegung von Blutgefässen kann durch jähen Ausfall der Durchblutung zu einer raschen Geschwürsbildung führen. Zu solchen Verlegungen kommt es durch Embolien oder durch die Verklumpung von Blutbestandteilen bei bestimmten seltenen Bluterkrankungen. Auch entzündliche Erkrankungen von kleinen Blutgefässen können ein Ulcus cruris bedingen.

Merkmale, Diagnostik, Verlauf

Unterschenkelgeschwüre können sich in einem fortgeschrittenen Stadium verschiedener Erkrankungen bilden, so dass je nach Grundkrankheit bestimmte andere charakteristische Stadien vorausgehen. Im Falle der chronisch venösen Insuffizienz kommt es zunächst zur Erweiterung von Venen. Es können fleckige Hautveränderungen mit Über- und Minderpigmentierungen folgen sowie schmerzhafte Entzündungen und eine Verhärtung von Haut und Unterhautgewebe. In so veränderten Hautarealen können dann kleine Verletzungen zur Bildung eines Ulcus cruris führen.

Die arterielle Verschlusskrankheit äussert sich durch Schmerzen in den Beinen, die unter Belastung auftreten oder bereits in Ruhe bestehen. Unterschenkelgeschwüre entwickeln sich hier auf kalter, haarloser, atrophischer Haut. Einmal bestehende Unterschenkelgeschwüre sind langwierig und heilen auch unter Therapie nur langsam ab. Da durch das Geschwür auch die Zone der Hauterneuerung zerstört ist, wird beim Heilungsprozess ein sehr dünnes, wenig widerstandsfähiges narbiges Ersatzgewebe gebildet. Diese sehr verletzliche Ersatzhaut und das Fortbestehen der zugrunde liegenden Erkrankung sind Ursache für das häufige Auftreten von Rückfällen.

Komplikationen

Fast regelmässig kommt es zu einer bakteriellen Besiedlung des freiliegenden Gewebes mit der Gefahr einer sich ausbreitenden Infektion. Im Gegensatz zum schmerzlosen Ulcus cruris venöser Ursache können Unterschenkelgeschwüre anderer Ursache mit heftigen Schmerzen verbunden sein. Auf dem Boden eines Ulcus cruris kann sich bei chronischem Verlauf in sehr seltenen Fällen ein bösartiger Tumor entwickeln.

Behandlung

Beim venösen Ulcus cruris, dessen Entstehung auf einem mechanischen Problem beruht, sind mechanische Gegenmassnahmen die entscheidende Grundlage der Therapie. Durch Anlegen eines Kompressionsverbandes und Hochlagerung des Beines kann ein Abschwellen des Beines und eine Normalisierung des venösen Rückflusses erreicht werden. 

Dies ist Grundlage für das Einsetzen des Heilungsprozesses, der sich bei tiefen Ulzera über mehrere Monate hinziehen kann. Zur Unterstützung der Heilung wird das Geschwür unter dem Kompressionsverband mit Feuchtigkeit speichernden Wundauflagen abgedeckt. 

Die früher regelmässig verwendeten Antibiotikalösungen und Enzyme zur Geschwürsreinigung kommen heute nur noch selten zum Einsatz. Teilweise werden sie durch experimentelle Verfahren wie biologische Hautäquivalente und Wachstumsfaktoren zur Unterstützung der Gewebsneubildung ersetzt. 

Bei grossen Unterschenkelgeschwüren kann durch Hauttransplantation eine raschere Heilung und im Endergebnis eine wesentlich widerstandsfähigere, weniger zu Rückfällen neigende Haut erreicht werden. In Problemfällen kann mit der Shave-Therapie zunächst das verhärtete Gewebe im Geschwürsbereich vorsichtig operativ abgeschält und anschliessend mit einem Hauttransplantat gedeckt werden. Die Therapie sollte unmittelbar in die Rückfallsprophylaxe übergehen. 

Beim arteriellen Ulcus cruris wird das Bein tief gelagert und zum Schutz vor Auskühlung und mechanischen Einflüssen mit einem Watteverband versorgt. Die Wiederherstellung einer ausreichenden Durchblutung kann abhängig von Sitz und Grösse der Arterienverschlüsse durch verschiedene operative und nicht-operative Massnahmen wie PTA, Bypass-Operation oder Endarteriektomie erreicht werden. 

Wenn diese Massnahmen versagten, blieb bislang bei chronisch infizierten arteriellen Unterschenkelgeschwüren häufig nur die Amputation. Hier hat sich in letzter Zeit ein ungewöhnliches, wieder neu entdecktes Verfahren bewährt. Lebende Maden, steril gezüchtete Larven der Schmeissfliege, werden auf die Wunde aufgebracht. 

Sie vernichten durch besondere Enzyme abgestorbenes Gewebe und sogar Antibiotika resistente Bakterien. Die Maden werden mit einer Mullbinde abgedeckt und für 3 bis 4 Tage belassen. Insgesamt dauert die Behandlung mehrere Wochen und führt zu verblüffenden Erfolgen. 

Bei einer gleichzeitigen Erkrankung der Arterien und der Venen muss eine individuell geplante Behandlung erfolgen. Um eine gleichzeitige Erkrankung des arteriellen und venösen Gefässsystems nicht zu übersehen, sollten bei Unterschenkelgeschwüren prinzipiell die gesamten Blutgefässe des Beines untersucht werden. 

Auch bei den seltenen Unterschenkelgeschwüren anderer Ursache, ist die Behandlung der jeweiligen Grundkrankheit Voraussetzung für die Abheilung. 

Vorbeugende Massnahmen

Eine Prophylaxe des Ulcus cruris lässt sich durch konsequente Behandlung der ursächlichen Erkrankung erreichen. Für die chronisch venöse Insuffizienz gibt es eine Reihe von Allgemeinmassnahmen, die sich positiv auf den Erkrankungsverlauf auswirken. Dazu gehören bei Gewichtsreduktion, häufiges Hochlagern der Beine und häufiges Gehen, gegebenenfalls die Teilnahme an einer Venensportgruppe. Durch die Bewegung der Beinmuskulatur wird nämlich das Blut in Richtung Herz zurückgepumpt («Muskelpumpe»). Venenpharmaka verschaffen gelegentlich ein Gefühl der Linderung.

In manchen Fällen ist eine operative Korrektur des Defektes am venösen System möglich. Voraussetzung hierfür ist jedoch eine sorgfältige diagnostische Abklärung durch einen Spezialisten/eine Spezialistin, um wenig Erfolg versprechende oder gar schädliche Eingriffe zu vermeiden. Ist eine Operation nicht möglich, bringt das konsequente Tragen von speziell an das Bein angepassten Kompressionsstrümpfen der Kompressionsklasse III gute Ergebnisse.

Bei der arteriellen Verschlusskrankheit in frühen Stadien führt Gehtraining zu einer Verbesserung der Durchblutung. Durchblutungsfördernde Medikamente sind umstritten. In fortgeschrittenen Stadien können durch verschiedene Eingriffe verschlossene Gefässe wieder eröffnet oder durch einen Bypass umgangen werden.

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