Jodmangelstruma

Definition

Vergrösserung der Schilddrüse mit in der Regel normaler Produktion von Schilddrüsenhormonen.

Ursache(n)

Zu einer Schilddrüsenvergrösserung kommt es bei vielen Erkrankungen, welche zu einer Schilddrüsenentzündung oder Störungen der Schilddrüsenfunktion führen, also zu einer Hypothyreose oder Hyperthyreose. Auch das Schilddrüsenkarzinom kann eine Schilddrüsenvergrösserung verursachen.

Die Volkskrankheit Kropf ist die häufigste Erkrankung der Schilddrüse. In den meisten Fällen sind die Schilddrüsenvergrösserung und ihre Folgen das einzige Krankheitssymptom. Es handelt sich um eine so genannte euthyreote oder blande Struma mit normalen Schilddrüsenhormonwerten.

              

In manchen Regionen tritt die Struma endemisch auf, das heisst ein grosser Anteil der Bevölkerung leidet an einem Kropf. Die Gebirgsregionen der Schweiz sind ein solches Endemiegebiet, über 30 Prozent der Bevölkerung sind betroffen! Ursache des endemischen Kropfes ist Jodmangel.

Da Jod ein wichtiger Baustein der Schilddrüsenhormone ist, kann eine ausreichende Hormonproduktion bei Jodmangel nicht ohne weiteres aufrecht erhalten werden. Es müssen eine ganze Reihe Mechanismen in Gang gesetzt werden, die eine optimierte Nutzung des vorhandenen Jods und ein Recycling des wieder frei gesetzten Jods erlauben.

Zu diesen Anpassungsvorgängen wird die Schilddrüse durch TSH angeregt. TSH ist der körpereigene Schilddrüsenaktivator und stammt aus der Hirnanhangsdrüse. Durch die TSH-Wirkung wird trotz Jodmangels in der Regel eine normale Versorgung des Körpers mit Schilddrüsenhormonen gewährleistet. Aber TSH regt auch das Wachstum der Schilddrüse an, es kommt zur Kropfbildung!

In manchen Regionen der Erde entsteht der endemische Kropf auch durch die Bevorzugung bestimmter Nahrungsmittel. So können beispielsweise bestimmte Kohlarten Stoffe enthalten, die zum Wachstum der Schilddrüse führen.

Ausserhalb von Endemiegebieten kann es bei einzelnen Personen durch einen relativen Jodmangel zur Kropfbildung kommen. Ein relativer Jodmangel entsteht durch erhöhten Jodbedarf in bestimmten Lebenssituationen wie Pubertät und Schwangerschaft, für dessen Deckung die sonst genügende Jodversorgung nicht ausreicht.

In etwa drei Prozent der Fälle ist die blande Struma durch eine Autoimmunerkrankung bedingt. Zellen des Abwehrsystems produzieren einen normalerweise nicht im Körper vorhandenen Antikörper, das Thyroid Growth Stimulating Immunoglobulin. Dieser Antikörper lagert sich an die Schilddrüsenzellen an und fördert das Schilddrüsenwachstum. Der Autoimmunkropf wird häufig erst erkannt, wenn die Massnahmen zur Behandlung des Jodmangelkropfes nicht zum gewünschten Erfolg führen.

Merkmale, Diagnostik, Verlauf

Die Schilddrüse liegt zwischen dem Kehlkopf und dem Schlüselbeinansatz direkt unter der Haut. Sie wiegt 20 bis 30 Gramm und besteht aus einem rechten und einem linken Lappen. Die Schilddrüsenlappen sind durch eine schmale Gewebsbrücke verbunden. Jeder Lappen ist normalerweise etwa 5 cm lang und 2 bis 3 cm breit.

Ein Kropf bildet sich langsam über viele Jahre. Er ist einerseits ein kosmetisches Problem. Durch Druck auf umliegendes Gewebe kann er aber auch zahlreiche Krankheitserscheinungen verursachen, vom Klossgefühl bis hin zu ernsten Komplikationen.

Mit der Zeit verändert sich die Beschaffenheit der Schilddrüse. Sie ist zunächst gleichmässig vergrössert und fühlt sich weich an. In späteren Stadien wird sie fester und unregelmässig, es können sich Knoten unterschiedlicher Grösse bilden.

Die Knoten können durch Zysten oder Einblutungen entstanden sein. Beides kann man meist bei der Ultraschalluntersuchung der Schilddrüse gut erkennen. Zeigt die Ultraschalluntersuchung jedoch solides Schilddrüsengewebe, bringt eine Szintigraphie weiteren Aufschluss.

Bei einer Schilddrüsenszintigraphie wird eine kleine Menge radioaktives Jod (oder Technetium) gegeben. Dafür verwendet man nur solche Isotope, die nach kurzer Zeit zerfallen, um eine länger dauernde radioaktive Belastung auszuschliessen. Mit der Szintigraphie kann man die Jodaufnahme der Knoten im Vergleich zum normalen Schilddrüsengewebe sichtbar machen.

Bei gesteigerter Jodaufnahme spricht man von heissen Knoten. Solche heissen Knoten sind autonome Adenome. Autonome Adenome entstehen relativ häufig in einem Kropf. Offenbar geht durch die ständigen Anstrengungen der Schilddrüse trotz Jodmangels die Hormonproduktion aufrecht zu erhalten, die Fähigkeit verloren, die Herstellung von Schilddrüsenhormonen bei ausreichender Versorgung auch wieder zu drosseln. Autonome Adenome sind gutartig, sie können aber zu eigenen Komplikationen führen und bedürfen einer besonderen Therapie.

Liegt ein kalter Knoten mit verminderter Jodaufnahme vor, besteht Verdacht auf ein Schilddrüsenkarzinom. Weitere Untersuchungen müssen folgen.

Komplikationen

Die Struma kann durch Druck auf andere Halsorgane zu Komplikationen führen. Häufig wird die Luftröhre verlagert oder eingeengt. Eine höhergradige Einengung führt zu einem ziehenden Geräusch beim Einatmen und zur Atemnot. Wenn der Druck auf die Luftröhre sehr lange besteht, kann es zu einer Erweichung der Knorpelspangen kommen, die der Luftröhre ihre Festigkeit geben. Die Luftröhre wird dann instabil, sie kollabiert beim Einatmen. Damit verstärkt sich die Atemnot weiter. Abhilfe schaffen in dieser Situation operative Massnahmen.

Durch Druck auf die Speiseröhre kann es zu Schluckstörungen kommen. Auch die Halsvenen und der Rekurrensnerv, der die Kehlkopfmuskulatur versorgt und für die Stimmbildung verantwortlich ist, können durch den Kropf komprimiert werden. Es kann zu einer Behinderung des Blutrückflusses mit Blutstauung im Kopf- und Halsbereich kommen. Auch Heiserkeit kann Folge des Kropfes sein, beim Auftreten von Heiserkeit sollte jedoch sicherheitshalber ein Schilddrüsenkarzinom ausgeschlossen werden.

Haben sich in der Struma autonome Adenome gebildet, kommt es zu Komplikationen, wenn sich die Jodversorgung verbessert. Da sie der Steuerung durch den körpereigenen Regelkreis nicht mehr unterliegen, beginnen sie, unkontrolliert Schilddrüsenhormone zu produzieren, sobald die Knappheit an dem Baustein Jod keine Grenzen mehr setzt. Es kommt plötzlich zu einer Schilddrüsenüberfunktion mit vielen möglichen gefährlichen Folgen.

Behandlung

Ziel der Behandlung ist Rückbildung oder zumindest Verkleinerung des Kropfes. Zur Behandlung stehen Medikamente oder eine Operation beziehungsweise Radiojodtherapie zur Verfügung.

Die medikamentöse Behandlung zielt darauf ab, den Schilddrüsenaktivator TSH stark abzusenken. Dies lässt sich durch eine ausreichende Versorgung mit Schilddrüsenhormonen erreichen. Mit Absinken des TSH entfällt auch der wachstumsfördernde Effekt, die Schilddrüse kann sich wieder verkleinern.

Eingesetzt wird in der Regel das Schilddrüsenhormon L-Thyroxin. Es ist meist eine höhere Dosierung erforderlich als zum Hormonersatz bei Hypothyreose. TSH muss durch die Therapie weit unter den Normbereich abgesenkt werden. Eine frühe, gleichmässig vergrösserte Struma kann so oft in drei bis sechs Monaten zum Verschwinden gebracht werden. Mindestens sollte der Kropf sich um 20 bis 30 Prozent innerhalb eines Jahres verkleinern. Bei "Therapieversagen" liegt möglicherweise ein Autoimmunkropf oder eine andere seltene Form des Kropfes vor.

Der Jodmangelkropf kann bei jungen Menschen mit sehr frühen Strumastadien auch mit Jod behandelt werden. Besonders effektiv ist häufig die Kombinationstherapie aus L-Thyroxin und Jod. Jod darf aber keinesfalls gegeben werden, wenn autonome Knoten vorliegen!

In der Schwangerschaft ist die Behandlung eines Jodmangelkropfes besonders wichtig. Durch Jodmangel kann es beim ungeborenen Kind zur Hypothyreose mit schweren Entwicklungsstörungen bis hin zum Schwachsinn kommen. Medikament der Wahl ist L-Thyroxin. Damit ist die Schilddrüsenhormonversorgung der Mutter sichergestellt. Das gesamte Jod, das die Mutter mit der Nahrung aufnimmt, steht nun dem Kind zur Verfügung.

Wenn ein Kropf schon länger besteht und bereits knotige Veränderungen zeigt, ist eine Behandlung mit Medikamenten nur noch in etwa einem Drittel der Fälle erfolgreich. Oft ist eine operative Verkleinerung der Schilddrüse nötig. Mögliche spezifische Komplikationen der Operation sind Verletzung des Rekurrensnervs und versehentliche Mitentfernung der Nebenschilddrüsen. Der Rekurrensnerv wird in ein bis zwei Prozent der Fälle verletzt. Folge ist Heiserkeit, die vorübergehend oder bleibend sein kann.

Die Nebenschilddrüsen spielen eine wichtige Rolle bei der Regulierung des Kalziumhaushaltes. Durch ihren Verlust sinkt die Blutkalziumkonzentration stark ab, es kommt zu Muskelkrämpfen. Eine Schädigung der Nebenschilddrüsen durch eine Strumaoperation ist heute allerdings extrem selten geworden.

Eine Radiojodtherapie bewirkt im Vergleich zur Operation eine bescheidenere Strumaverkleinerung. Sie ist aber eine sinnvolle Alternative, wenn eine Operation nicht möglich ist oder nicht gewünscht wird.

Sowohl nach Operation und als auch nach Radiojodtherapie muss einem Rückfall durch die dauerhafte Einnahme von L-Thyroxin vorgebeugt werden. Gleichzeitig ist so die ausreichende Versorgung des Körpers mit Schilddrüsenhormonen gewährleistet.

Liegen autonome Adenome vor, müssen diese zunächst gezielt behandelt werden. Ein weiter bestehendes autonomes Adenom ist eine tickende Zeitbombe! Sobald sich die Jodversorgung verbessert, beispielsweise beim nächsten Urlaub am Meer, beginnt die unkontrollierte Produktion von Schilddrüsenhormonen. Eine plötzliche Schilddrüsenüberfunktion kann lebensbedrohlichen Folgen haben.

Vorbeugende Massnahmen

Dem Jodmangelkropf kann man durch eine ausreichende Versorgung mit Jod vorbeugen. Optimal ist eine tägliche Aufnahme von 150 bis 300 Mikrogramm Jod. In Gebirgsregionen sind aber nur 20 bis 30 Mikrogramm in der normalen Nahrung vorhanden.

Zur Verbesserung der Jodversorgung stehen jodierte Nahrungsmittel zur Verfügung. Viel verwendet wird jodiertes Speisesalz, aber in verschiedenen Ländern stehen auch jodiertes Mehl, jodierte Milch und jodiertes Trinkwasser zur Verfügung.

Die Verwendung von jodiertem Speisesalz alleine führt in den meisten Fällen noch nicht zur Deckung des gesamten Jodbedarfs. Ergänzen lässt sich das Jodangebot, indem man mindestens einmal wöchentlich Seefisch in den Speiseplan aufnimmt.

Der Jodbedarf ist in der Schwangerschaft gesteigert und eine ausreichende Versorgung mit Jod ist gerade in dieser Zeit besonders wichtig, da Jodmangel zu schweren Entwicklungsstörungen beim Kind führen kann. Unnatürlich hohe Joddosen, beispielsweise durch eine Selbstmedikation mit Jodtabletten, sollten aber vermieden werden. Sehr hochdosiertes Jod führt auch bei Erwachsenen zu einer Gegenregulation, welche die Jodverwertung stoppt. Die Schilddrüse des Ungeborenen reagiert besonders sensibel. Durch eine unnatürlich hohe Jodaufnahme der Mutter kann sich beim Kind ein Kropf entwickeln.

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