Schwangerschaft, ektope

Definition

Unter einer sogenannten Extrauteringravidität (EUG) versteht man eine Schwangerschaft ausserhalb der Gebärmutterhöhle, das heisst, das befruchtete Ei nistet sich nicht in der Gebärmutter ein, sondern an einem anderen Ort. Am häufigsten (95 Prozent) findet die Einnistung im Eileiter statt; man spricht dann von Eileiterschwangerschaft oder Tubargravidität. Seltener findet die Einnistung in Eierstock, Gebärmutterhals oder Bauchhöhle (Bauchhöhlenschwangerschaft) statt. Oft wird der Begriff «Eileiterschwangerschaft» gleichbedeutend mit extrauteriner Schwangerschaft verwendet, da die anderen Formen viel seltener vorkommen.

Ursache(n)

Man nimmt verschiedene Gründe für die Zunahme von Eileiter- und Bauchhölenschwangerschaften an: Durch den technischen Fortschritt werden EUG früher und häufiger als in der Vergangenheit entdeckt. Akute und chronische Eileiterentzündungen, Schwangerschaftsabbrüche, Unterbindungen und chirurgische Eingriffe können zu Schäden an den Eileitern führen. Die Verwendung von Spiralen, so genannten Intrauterinpessaren (IUP oder IUD) könnte ebenfalls eine Rolle spielen. Frauen mit einem IUP haben ein zirka vierfach erhöhtes Risiko für eine Eileiterschwangerschaft, wobei diese Zahlen aber je nach Art der verwendeten Spirale sehr unterschiedlich sind. Man schätzt, dass in 50 Prozent der Fälle eine Störung der Eitransportmechanismen im Eileiter verantwortlich sind. Diese Störungen entstehen durch Schäden an der Oberfläche der Eileiter und der feinen Flimmerhärchen, wie sie z.B. durch Infektionen mit Chlamydien oder Gonokokken zustande kommen. Diskutiert werden auch Störungen oder Fehlregulationen des befruchteten Eis selbst oder die Möglichkeit, dass das Ei statt in der Gebärmutter zu bleiben in den zweiten, gegenüberliegenden Eileiter weiter wandert. Risikofaktoren: Es gibt Faktoren, bei deren Vorliegen das Risiko einer Schwangerschaft ausserhalb der Gebärmutter wesentlich erhöht ist. Dazu zählen:
Vorausgegangene Eileiterinfektionen (Häufigkeit für eine ektope Schwangerschaft 1:24 im Gegensatz zu 1:200 bei Patientinnen ohne Infektionen in der Vorgeschichte).
Frühere Extrauteringraviditäten erhöhen das Risiko für das erneute Auftreten um 15 bis 50 Prozent.
Unterbindung (Tubenligatur) in den letzten 1 bis 2 Jahren.Es kommt vor, dass die Eileiter spontan wieder durchgängig werden, sodass es zwar zur Befruchtung kommt, aber der Transport des befruchteten Eis nicht mehr ordnungsgemäss stattfinden kann.
Vorausgegangene Durchführung chirurgischer Massnahmen an den Eileitern, um diese nach eine Sterilisation wieder durchgängig zu machen.
Schwangerschaft bei liegender Spirale oder frühere Verwendung einer Spirale.
Unfruchtbarkeit.
Schwangerschaft nach erfolgloser «Pille danach», die wahrscheinlich mit einem abnormalen Transport in den Eileitern einhergeht.
Kontakt mit Diethylstilbestrol, das zu Schäden an den Eileitern führen kann.
Mehr als ein Schwangerschaftsabbruch.

Merkmale, Diagnostik, Verlauf

Seit den 70er Jahren hat die Häufigkeit von EUG zugenommen und ist z.B. in den USA um das Dreifache gestiegen: Sie stellt mit ihren möglichen Komplikationen die vierthäufigste Todesursache von Frauen im Zusammenhang mit Schwangerschaft und Geburt dar, während der ersten drei Monate sogar die häufigste. Obwohl die Zahl neuer Fälle von extrauterinen Schwangerschaften gestiegen ist, kommt es glücklicherweise weniger oft zu schweren Verläufen, die Sterblichkeit ist stetig zurückgegangen. Insgesamt schätzt man, dass auf 200 Schwangerschaften eine EUG kommt. Die Schwangerschaft ausserhalb der Gebärmutter stellt eine ernsthafte Bedrohung für Gesundheit und Leben einer Frau, aber auch für ihre weitere Fruchtbarkeit dar. Daher muss sie so früh wie möglich erkannt werden. Wenden wir uns zunächst der häufigsten Form, der Eileiterschwangerschaft zu. Eine Schwangerschaft im Eileiter nistet sich in dessen Schleimhaut ein und ernährt sich von den Blutgefässen des Eileiters. Mit dem Fortschreiten der Schwangerschaft wird der Eileiter ausgeweitet. Der weitere Verlauf kann dann sehr unterschiedlich sein:
Der Embryo kann nicht überleben, da die Blutversorgung für seine Ernährung nicht ausreicht.
Die Frucht stirbt ab und wird vom Körper abgebaut, oder sie wird durch die Fimbrien tragende Öffnung des Eileiters in die Bauchhöhle ausgeschieden.
Die Schwangerschaft wächst weiter, bis der aufgeweitete Eileiter reisst. Dies ist ein akuter Notfall, weil es zu Blutungen in die Bauchhöhle kommt.
In seltenen Fällen wird eine Eileiterschwangerschaft lebendig aus dem Eileiter hinaus transportiert und wird zu einer Bauchhöhlenschwangerschaft.
Leider haben Studien gezeigt, dass Frauen, bei denen eine EUG diagnostiziert wurde, oft bereits mehrere Arztbesuche hinter sich hatten, bevor die korrekte Diagnose gestellt wurde. Dies hängt damit zusammen, dass die Symptomatik relativ diffus sein kann. Allerdings gibt es drei sehr verdächtige Zeichen, die auch als die klassische Trias bezeichnet werden.
Ausbleiben der Monatsblutung (Amenorrhoe) oder ungewöhnliche letzte Menstruation; in 75 bis 90 Prozent der Fälle. Vaginale Blutung: Die vaginale Blutung kann von Schmierblutungen bis hin zu menstruationsähnlichen Blutungen reichen. Sie beruht auf der nur niedrigen Produktion des Schwangerschaftshormons b-hCG und wird in 50 bis 80 Prozent der Fälle beobachtet. Bauchschmerzen (95 Prozent der Fälle).
Vaginale Blutung: Die vaginale Blutung kann von Schmierblutungen bis hin zu menstruationsähnlichen Blutungen reichen.Sie beruht auf der nur niedrigen Produktion des Schwangerschaftshormons b-hCG und wird in 50 bis 80 Prozent der Fälle beobachtet.
Bauchschmerzen (95 Prozent der Fälle).
Die Symptomatik einer Extrauteringravidität ohne Riss des Eileiters ist relativ unspezifisch:
Meist besteht kein Fieber, aber 20 Prozent der Patientinnen haben eine Erhöhung der Körpertemperatur über 38°C.
In 90 Prozent der Fälle ist der Bauch berührungsempfindlich, aber nur bei der Hälfte lässt sich eine Masse im Bereich der Eileiter bzw. der Eierstöcke tasten. Erstaunlicherweise kann man oft auf der gegenüber liegenden Seite etwas tasten, was in die Irre führen kann.
Zahlreiche andere gynäkologische und nicht gynäkologische Erkrankungen können ähnliche Symptome machen, was die Diagnose ebenfalls erschwert.Die Symptomatik einer akuten Eileiterschwangerschaft mit einem Riss des Eileiters ist wesentlich dramatischer:
Starke bzw. zunehmende Bauchschmerzen.
Aufgetriebener Leib.
Zeichen von Blutverlust (Blässe, schneller Puls, Schock).
Abwehrspannung des Bauches und Loslassschmerz.
Eine möglichst frühzeitige Diagnose ist der Schlüssel für die erfolgreiche Behandlung einer EUG. Neben den Ergebnissen der klinischen Untersuchung werden folgende diagnostische Massnahmen getroffen:
Untersuchung des b-hCG-Spiegels und seines Verlaufes.
Ultraschalluntersuchung: Mittels einer vaginalen Ultraschalluntersuchung versucht man, die Schwangerschaft zu lokalisieren. Bereits nach einem Ausbleiben der Menstruation von 5 Wochen lässt sich normalerweise eine Schwangerschaft im Ultraschall erkennen.
Laparoskopie: Mittels Bauchspiegelung wird die EUG aufgespürt und im Idealfall gleich entfernt.

Komplikationen

Kommt es zu inneren Blutungen ohne Riss des Eileiters oder zu Blutungen über die Vagina (Blutungen nach aussen), die nicht zu stark sind, aber über längere Zeit bestehen, so kann dieser chronische Blutverlust zu Zeichen einer Anämie (Blutarmut) mit Schwindel, Schwäche, Müdigkeit und Eisenmangel führen.

Falls es bei einer Eileiterschwangerschaft zum Riss des Eileiters kommt, ist dies meist mit schweren inneren Blutungen verbunden. Diese inneren Blutungen und der damit einhergehende Blutverlust führen innert kurzer Zeit zu Schock mit Kreislaufversagen. Darüberhinaus kommt es zum Bild des akuten Abdomens. 20 bis 30 Prozent der Patientinnen weisen bei Klinikaufnahme bereits Zeichen eines Schocks auf. Sie müssen so schnell wie möglich operiert werden, um ihr Leben zu retten.

Neben diesen akuten Komplikationen kann es auch zu Folgeschäden kommen, die vor allem in einer Beeinträchtigung der Fruchtbarkeit bestehen. Wenn z.B. die Eileiter verkleben, wird der Eitransport erschwert respektive verunmöglicht, was die Fruchtbarkeit vermindert und das Risiko einer erneuten EUG erhöht. So weiss man, dass Frauen, bei denen nach einer EUG der Eileiter erhalten werden konnte in 20 bis 30 Prozent eine erneute EUG erleiden.

Wenn der Eileiter entfernt werden muss, wird die Fruchtbarkeit ebenfalls reduziert (aber nicht aufgehoben, solange der zweite Eileiter noch funktionstüchtig ist).

Nach Operationen im Bauchraum können Verwachsungen entstehen, was unter anderem zu chronischen Schmerzen führen kann.

Behandlung

Die Wahl der Behandlungsmethode hängt von der klinischen Situation und der Grösse der Schwangerschaft ab, aber auch davon, ob die Patientin die Erhaltung der Fruchtbarkeit wünscht, was bedeutet, dass versucht werden muss, den Eileiter zu erhalten.

Laparoskopische Methode: Ist die Eileiterschwangerschaft weniger als 3,5 cm gross, kann mit einer Bauchspiegelung der Eileiter mit feinen Instrumenten eröffnet und die Schwangerschaft entfernt werden.

Laparotomie: Wenn es bereits zu einem Riss des Eileiters mit Blutverlust oder sogar Schockzustand gekommen ist, muss meist ein grösserer chirurgischer Eingriff mit Eröffnung des Bauchraumes, eine so genannte Laparotomie, vorgenommen werden. Auch wenn massive Verwachsungen im Rahmen der Bauchspiegelung (Laparoskopie) entdeckt werden, die Schwangerschaft bereits grösser als 3,5 cm ist und die Bauchspiegelung aus technischen Gründen erfolglos ist, wird eine Laparotomie vorgezogen.

Konservative (nicht chirurgische) Behandlung: In letzter Zeit führt man auch häufiger medikamentöse Behandlungen durch. Hierbei wird Methotrexat intramuskulär verabreicht. Methotrexat ist eine Substanz, die die Zellteilung hemmt und unter anderem in der Rheumatherapie verwendet wird. Unter Ultraschallkontrolle kann auch die Injektion von Methotrexat direkt in die Frucht versucht werden. Allerdings wird diese Methode nur für Eileiterschwangerschaften unter 3 cm, bei denen es noch nicht zum Riss des Eileiters gekommen ist, empfohlen. Zirka 50 Prozent der Patientinnen kommen mit dieser Methode um eine Operation herum. Da man weiss, dass 80 Prozent der Eileiterschwangerschaften, bei denen b- hCG-Werte unter 1000 U/ml vorliegen, sich spontan zurückbilden, halten manche Experten auch eine abwartende Haltung für gerechtfertigt. Allerdings muss dann eine konsequente Überwachung gewährleistet sein, um rechtzeitiges Eingreifen zu ermöglichen.

Eierstockschwangerschaft: Entfernung der Schwangerschaft unter möglichst weitgehender Erhaltung des Eierstocks. Falls dies nicht möglich ist, muss der Eierstock entfernt werden.

Gebärmutterhalsschwangerschaft: Leider schlagen in solchen Fällen die Versuche, die Schwangerschaft zu entfernen oft fehl, sodass die Entfernung der Gebärmutter notwendig werden kann. Neuerdings wird aber auch hier eine Behandlung mit Methotrexat versucht.

Bauchhöhlenschwangerschaft: kann in seltenen Fällen voll ausgetragen werden. Um das Kind zur Welt zu bringen, ist die Eröffnung des Bauches notwendig. Schwierig ist dann vor allem die Entfernung des Mutterkuchens (Plazenta), der mit anderen Organen in der Bauchhöhle verkleben kann. Ist z.B. der Darm betroffen, kann eine Entfernung des betroffenen Darmabschnitts notwendig werden.

Zurück