Divertikulitis

Definition

Bei Divertikeln handelt es sich um bläschenartige Ausstülpungen der Wand eines Hohlorgans. Ausstülpungen (Divertikel), bei denen alle Wandschichten des betroffenen Organs beteiligt sind, werden als echte Divertikel bezeichnet. Bei sogenannten falschen Divertikeln erstreckt sich die Ausstülpung nur auf Schleimhautareale und nicht auf die gesamte Wand.

Nicht nur der Dickdarm, sondern auch andere Organe wie die Speiseröhre oder der Dünndarm können von Divertikeln betroffen sein. Das Auftreten mehrerer Divertikel am Dickdarm wird als Divertikulose bezeichnet. Entzünden sich diese Divertikel, spricht man von Divertikulitis. Bei der Divertikulose des Dickdarms handelt sich meist um mehrfach vorkommende Ausstülpungen oder Aussackungen der Darmschleimhaut, die auf eine Muskel- und Bindegewebsschwäche der Darmwand zurückzuführen sind.

Falsche oder indirekte Divertikel entstehen bevorzugt im Bereich des Übergangs vom Dickdarm (Kolon) in den Enddarm. Dickdarmdivertikel werden mit zunehmendem Alter erworben und haben bei fehlenden Komplikationen keinerlei Krankheitswert. Bei 70-Jährigen sind in 80 Prozent Kolondivertikel nachweisbar, ohne dass diese Divertikel einen Krankheitswert haben. Viele Menschen merken nicht einmal, dass sie diese Divertikel haben. Erst wenn sich diese Divertikel entzünden, werden sie bemerkt.

Ursachen

Ursächlich werden schlackenarme Kost, Verstopfung und Bewegungsmangel verantwortlich gemacht. Wesentlicher Faktor für das Auftreten einer Entzündung in den erbsengrossen Divertikeln scheint der Kotstau zu sein.

Es ist zu vermuten, dass an den Stellen der entstehenden Divertikeln der Druck des Darminhaltes auf die Darmwand besonders stark ist. Bei ballaststoffarmer Ernährung wird die Darmentleerung verzögert, und es kann an diesen Stellen zu erhöhtem Druck auf die Darmwand kommen. Dieser fördert wiederum die Ausstülpungen der Darmschleimhaut.

Merkmale, Diagnose, Verlauf

Divertikel alleine verursachen meist keine oder nur geringe Beschwerden. Gelegentlich können aber auch Schmerzen im linken Unterbauch auftreten, vor allem wenn der Betroffene an Verstopfung leidet. Da die Divertikel keine Muskulatur besitzen, können sie die Darmentleerung nicht mehr aktiv unterstützen. Bei ausgeprägter Divertikulose wird dadurch der Transport des Darminhalts beeinträchtigt. Da die gereizte Schleimhaut leicht bluten kann, sind während und nach der Stuhlentleerung kleinere Blutabgänge möglich. Die wiederholten Blutungen können zu Blutarmut führen.

Die Aussackungen füllen sich mit Stuhl, nehmen an Grösse zu und tragen zur Ausdünnung der Schleimhaut bei. In seltenen Fällen kann die Schleimhautentzündung so ausgeprägt sein, dass es zu einem Wanddurchbruch kommt und Darmbakterien in die Bauchhöhle wandern.

Aufgrund der verlängerten Verweildauer des Darminhalts können die Darmbakterien zu einer Entzündung der Divertikel (Divertikulitis) und der Divertikelumgebung (Peridivertikulitis) auslösen. Eine Entzündung der Divertikel verursacht meist heftige Bauchschmerzen, Fieber, Durchfall und/oder Verstopfung. Bei ausgeprägter Entzündung kann ein Durchbruch in das Bauchfell zu einer Bauchfellentzündung führen, die mit einer drastischen Verschlechterung des Allgemeinzustandes, hohem Fieber um 39°C und starken Bauchschmerzen einhergeht (akutes Abdomen).

Da sich die Divertikel meistens im Bereich des linken Unterbauchs bilden, wird eine Divertikulitis an dieser Stelle wegen der ähnlichen Symptome der Appendizitis auch Links-Appendizitis genannt. Heilt die Entzündung der Divertikel, kann sich narbiges Gewebe ausbilden, das für eine Verringerung des Darmdurchmessers verantwortlich sein kann. Stuhlunregelmässigkeiten stehen dann im Vordergrund. Ein kompletter Verschluss des Enddarms mit den typischen Beschwerden eines mechanischen Darmverschlusses kann infolge von schweren Entzündungen auch des umliegenden gesunden Gewebes entstehen.

Die Erhebung der Krankheitsgeschichte (Anamnese) ist äusserst wichtig. Dabei können sich Hinweise auf chronische Verstopfung in Verbindung mit ballaststoffarmer Ernährung ergeben. Der körperliche Untersuchungsbefund zeigt meist keine Auffälligkeiten. Die Darmbewegung (Peristaltik) kann zum Teil gesteigert sein, aber nur dann, wenn die Entzündung eines oder mehrerer Divertikel die Darmpassage des Stuhls behindert. Aufgrund der möglichen wiederholten kleineren Blutverluste kann eine Blutarmut vorliegen, die für eine blasse Hautfarbe verantwortlich sein kann.

Haemoccult-Test: Wenn Bauchschmerzen mit Verstopfung bei ansonsten normalem Stuhlverhalten, auftreten ist eine Untersuchung auf verstecktes Blut im Stuhl sinnvoll. Bei Divertikeln können Blutungen auftreten, die sich mit dem Stuhl vermischen und so dem Auge verborgen bleiben. Der Haemoccult-Test ermöglicht dagegen den Nachweis auch kleinerer Blutmengen ab zirka 20 ml.

Koloskopie (Dickdarmspiegelung): Mit Hilfe der Spiegelung lassen sich die Schleimhautaussackungen oder -ausstülpungen leicht erkennen. Auch Sickerblutungen und entzündliche Veränderungen der Schleimhaut können auf diese Weise leicht festgestellt werden. Das entzündlich veränderte Gewebe kann einer mikroskopischen Untersuchung unterzogen werden, um gleichzeitig eine bösartige Entartung auszuschliessen. Bei akuter Divertikulitis sind Kolonkontrasteinlauf oder Koloskopie wegen Perforationsgefahr kontraindiziert! Die Diagnostik erfolgt erst nach Abklingen der Entzündungszeichen (zirka 5 Tage).

Kolonkontrasteinlauf: Diese Untersuchung zeigt durch die Verabreichung eines wasserlöslichen Kontrastmittels in Verbindung mit Röntgenaufnahmen vom Bauchraum gut die Divertikelausstülpungen und mögliche Durchbrüche an. Im akuten Entzündungsstadium darf nur dieses wasserlösliche Kontrastmittel gegeben werden, da bei einer möglichen Perforation das Kontrastmittel ungehindert in den Bauchraum auslaufen kann. Würde ein anderes, sonst übliches Kontrastmittel genommen werden (Barium), dann hätte das unvorhersehbare Folgen, ein akutes Abdomen könnte sich ausbilden.

Ultraschalluntersuchung: Die Ultraschalluntersuchung des Bauches wird bei Auffälligkeiten im Magen-Darm-Trakt routinemässig durchgeführt. Auf diese Weise können die Bauchorgane und die Darmschlingen beurteilt werden. Eine Entzündung des umliegenden Darms kann sich so je nach Schwere des Krankheitsbildes als ein dichtes Gewebepaket darstellen, so dass die einzelnen Strukturen nicht mehr erkennbar sind.

Röntgenuntersuchung: Eine Röntgenübersicht des Bauches ist bei einer komplizierten Divertikulose sinnvoll. Anhand des Röntgenbildes können Hinweise auf Komplikationen, wie zum Beispiel freie Luft in der Bauchhöhle Darmverschluss (Ileus) erkannt werden.

Blutuntersuchung: Die beschwerdefreie, ohne Komplikationen verlaufende Divertikulose zeigt eine unauffällige Blutuntersuchung. Treten allerdings Sickerblutungen auf, kann der Blutfarbstoff im Blutbild erniedrigt sein und eine Blutarmut belegen. Bei der Divertikulitis dagegen zeigt die Blutuntersuchung die Anzeichen einer Entzündungsreaktion.

Neben dem C-reaktiven Protein und der Blutsenkungsgeschwindigkeit sind auch die weissen Blutkörperchen im Blutbild deutlich erhöht.Die Blutentnahme ermöglicht ausserdem den Nachweis der für die Divertikulitis verantwortlichen Bakterien (durch Züchtung in einem Kulturmedium).

Komplikationen

Hauptkomplikationen der Divertikulitis sind gedeckte Perforation (eventuell mit Abszessbildung), offene Perforation (gegebenenfalls mit diffuser Peritonitis), Fistelbildung zu Harnblase und Vagina, Divertikelblutung durch Arrosion («Anfressen») umliegender Blutgefässe sowie insbesondere bei chronischem Verlauf recht häufig narbige Einengungen (Stenosierungen) des Darms, die zu einem mechanischen Ileus führen können.

Behandlung

Divertikel, die keine Beschwerden machen, müssen in der Regel nicht behandelt werden. Zur Prophylaxe einer Divertikulitis reicht eine Ernährungsumstellung auf ballaststoffreiche Kost und reichliche Flüssigkeitszufuhr. Bei Symptomen einer Divertikulitis muss diagnostisch sichergestellt sein, dass es sich nicht um Dickdarmkrebs handelt, der ähnliche Beschwerden und Blut im Stuhl verursachen kann.

Als grobe Richtlinie gilt: Der erste Schub einer Divertikulitis (so wird das erste Entzündungszeichen bezeichnet) und die relative harmlos verlaufende Zweitentzündung werden konservativ, also ohne Operation, behandelt.

In den meisten Fällen bringt eine Antibiotika-Behandlung die Entzündung zum Abklingen. Weiterhin wird Bettruhe, Nahrungskarenz und Infusionsbehandlung verordnet. Der Betroffene darf zu diesem Zeitpunkt keine Nahrung zu sich nehmen, damit die gereizte und entzündete Schleimhaut durch die Stuhlpassage nicht unnötig strapaziert wird.

Krampfartige Schmerzen lassen sich bei Bedarf mit krampflösenden Medikamenten (Spasmolytika) relativ gut behandeln. Nur bei besonders schweren Fällen und starken Schmerzen und bei dem Verdacht auf einen mechanischen Darmverschluss kann eine Behandlung mit Pentazocin oder Pethidin intravenös durchgeführt werden.

Komplikationen, die mit Durchbruch der Darmwand, Darmverschluss und nicht stillbaren Blutungen einhergehen, machen einen operativen Eingriff erforderlich. Nach Abklingen der Entzündung sollten die Betroffenen ballaststoffreiche und fettarme Nahrung bevorzugen, weil dadurch einem neuen Entzündungsschub vorgebeugt wird. Also Vollkornprodukte, Weizenkleie, Obst und Gemüse. Ferner sollten sie zwei bis drei Liter Wasser pro Tag trinken. Ballaststoffreiche Ernährung mit ausreichender Flüssigkeitsaufnahme fördert die Darmbewegung, welche für den Transport des Darminhalts verantwortlich ist. Dadurch wird der Transport beschleunigt, übergrosse Druckbelastungen an kritischen Stellen der Darmwand werden verhindert. Dies wiederum kann die Entstehung einer Divertikulose verhindern oder hinauszögern. Wenn es gelingt, der Divertikulose durch eine Umstellung der Ernährung vorzubeugen, kann auch gleichzeitig der Divertikulitis vorgebeugt werden.

Wenn es allerdings oft zu Rückschlägen kommt, ein Divertikeldurchbruch droht oder wenn es bereits zu einem Durchbruch mit Bauchfellentzündung gekommen ist, wenn sich Fisteln (Eitergänge) zu benachbarten Organen (etwa zur Blase) bilden oder Divertikel wiederholt stark bluten, sollte oder muss der betroffene Dickdarmabschnitt entfernt werden.

Chronische Verstopfungen und eine ballaststoffarme Ernährung mit unzureichender Flüssigkeitsaufnahme und ein höheres Lebensalter (älter als 70 Jahre) steigern das Erkrankungsrisiko.

Dies gilt sowohl für die Ausbildung einer Divertikulose als auch für die mit der Erkrankung verbundenen Komplikationen. Eine Anpassung der Ernährung durch eine ballaststoffreiche Kost, verbunden mit einer ausreichenden Flüssigkeitsaufnahme, und eine rechtzeitige Therapie einer Divertikulitis fördern die Ausheilung.

Wenn erst einmal Komplikationen aufgetreten sind, sollte die verordnete Therapie eingehalten werden. Besonders wichtig ist es, darauf zu achten, dass nach Divertikelblutungen einige Tage keine Nahrung aufgenommen werden darf, um die Abheilung der leicht blutenden Schleimhaut zu gewährleisten.

In seltenen Fällen kann auch ein operativer Eingriff erforderlich sein. Auch hier führt die Beachtung der Diätempfehlungen und Therapietreue zu einer raschen Ausheilung. Ballaststoffarme Ernährung, unzureichende Flüssigkeitsaufnahme und unbehandelte Verstopfungen können die Bildung von Divertikeln und als Komplikation deren Entzündung (Divertikulitis) oder Blutungen aus Divertikeln fördern.

Vorbeugende Massnahmen

Wenn bei älteren Patienten über längere Zeit Stuhlunregelmässigkeiten vorwiegend mit Verstopfung auftreten, die mit Bauchschmerzen verbunden sind, sollte der behandelnde Arzt zur weiteren Abklärung aufgesucht werden. Tritt Fieber im Zusammenhang mit einer bereits bekannten Divertikulose auf, sollte ebenfalls ärztlicher Rat eingeholt werden, da eine antibiotische Behandlung erforderlich sein kann. Blutiger Stuhl kann auf eine Vielzahl von Erkrankungen hinweisen, so dass unbedingt eine Darmspiegelung zur weiteren Diagnostik durchgeführt werden sollte.

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